この問診票は当院に初めてかかられる場合に必ず記入していただくものです。
診察以外の予防接種、乳児健診のみを受けられる場合でも必要となります。
プリントアウトして、外来受診時にご利用ください。
来院後にご記入いただくよりも、ご自宅でゆっくりと書かれることをお勧めしております。
当院のご利用が2回目以降の方はこちらをプリントアウトして、外来受診時にご利用ください。
来院後にご記入いただくよりも、ご自宅でゆっくりと書かれることをお勧めしております。
定期接種を受けられる患者様へ
子どもの予防接種を受ける際は 保護者が同伴することが原則となっていますが、やむを得ない理由により同伴できない場合、接種を受ける子どもの健康状態をよく知っている親族などが同伴し接種を受けることが可能です。
保護者以外の方が同伴する場合は、
『予防接種委任状』と
「予診表」を一緒に提出してください。
自費予防接種(水ぼうそう、おたふくかぜ、インフルエンザ、
B型肝炎)の予診票もダウンロードして印刷できます。
それ以外の予防接種の問診票が必要な方は直接来院していただいてお渡しいたします。
〒186-0003
東京都国立市富士見台3-1-15 2F
TEL 042-505-6017
FAX 042-505-6027
駐車場5台完備